CAZUL CLINIC NR. 1 I. CULEGEREA DATELOR Nume: D. Prenume: M. Sex: masculin Varsta: 45 ani Domiciliul: Sibiu, str. Frasinului, nr.32 Ocupatie: sofer profesionist (efectueaza curse internationale) Nivel de scolarizare: studii medii Comportare fata de mediu: orientat temporo-spatial cu diminuarea perceptiei senzoriale. Antecedente heredo-colaterale : o mama: AVC ischemic in 1984 cu sechele minore, cardiopatie ischemica dureroasa, obezitate grad II. o tatal: decedat la varsta de 63 ani dupa un infarct miocardic acut. Antecedente personale: o bolile copilariei: frecvente angine streptococice tratate insuficient (fara profilaxia RAA) o la varsta de 18 ani, dupa un accident rutier, sufera multiple traumatisme toracice, craniene si ale membrelor o episoade de ischemie cerebrala cu debut relativ recent (6 luni) manifestate prin ameteli, senzatia de ,,vid cerebral", sincope cu pierderea starii de constienta. Istoricul bolii: Bolnavul in varsta de 45 ani, este retinut in sectia de cardiologie in data de 21 martie 2003 dupa consult in urgenta. Pacientul a solicitat serviciul de Ambulanta in urma unei sincope cardio-respiratorii care a survenit brusc in ortostatism cu revenire rapida si completa a constientei. Dupa atacul sincopal, bolnavul prezinta durere retrosternala si medie-toracica la nivelul manubriului sternal, cu iradiere de-a lungul membrului inferior stang insotita de dispnee, adinamie, paloare, tulburari de ritm, anxietate extrema. o Diagnostic la internare: Angina pectorala ,,de novo" o Tipul internarii: Urgenta o Data internarii: 21.03.2003 ora 10,30 minute o Data externarii: 28.03.2003 ora 11,30 minute o Diagnostic la externare: Angina pectorala ,,de novo", stenoza aortica EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDENTA IN FUNCTIE DE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE ZIUA INTERNARII: 21.01.2011 1.NEVOIA DE A RESPIRA , A AVEA O BUNA CIRCULATIE Respiratia = 16 batai/minut Puls = 60 batai/minut TA = 90/50mmHg Pacientul prezinta respiratie de tip costal inferior, de amplitudine medie, miscari limitate in inspir. Ambele hemitorace participa simetric la miscarile respiratorii. Torace normal conformat, sonoritate pulmonara bilaterala normala. Prezinta dispnee la efort, tuse matinala, productiva cu expectoratie mucopurulenta. Bolnavul este un mare fumator de aproximativ 25 ani, fumeaza in medie 20-30 tigari/zi, in timpul curselor mai mult (peste 40 tigari/zi). Puls slab batut, bradicardic, aritmic, aproape imperceptibil periferic, la comprimare puternica puls radial saltaret (dans arterial). o La palparea inimii se constata freamat sistolic la baza. o La auscultatie zgomote cardiace asurzite, suflu diastolic fin, aspirativ, descrescendo, aparut imediat dupa zgomotul II localizat la focarul aortei. Suflu sistolic intens, aspru la orificiul aortic iradiand spre vasele gatului, aritmie ventriculara. Soc apexian palpabil in spatiul V intercostal stang. Tensiune arteriala coborata, prin scaderea importanta a rezistentei vasculare sistemice, prin vasodilatatie periferica reflexa, devierea sangelui spre periferie in detrimentul circulatiei cerebrale. 2.NEVOIA DE A TE ALIMENTA SI HIDRATA Greutate = 103 kg Inaltime = 1,86 m Pacientul nu prezinta leziuni ale cavitatii bucale sau tulburari de deglutitie. Dentitia este ingrijita, iar limba saburata. Starea de nutritie prezinta semne si simptome specifice obezitatii. Are un orar al meselor neregulat, foloseste asocieri alimentare care favorizeaza obezitatea, mananca repede, alimente in mare parte semipreparate. Consuma constituenti alimentari, dulciuri rafinate in exces. Prezinta risc constitutional, fiind prezenta obezitatea la rude de gradul I (mama, frati). Nu respecta regimul alimentar hipocaloric care i-a fost recomandat de catre medicul de familie. Prezinta o hidratare corespunzatoare, dar aportul de lichid este constituit din sucuri si multa cafea. Momentan, pacientul prezinta dureri epigastrice greu de definit si greturi. Abdomenul este elastic, sensibil la palparea profunda in hipocondrul drept (semnul lui Murphy pozitiv sugereaza o afectare a vezicii biliare). Ficatul este in limite normale, iar splina nepalpabila. 3.NEVOIA DE A ELIMINA Lojele renale sunt libere, rinichii nepalpabili si semnul Giordano negativ bilateral. Prezinta mictiuni spontane, nedureroase si oligurie (perioada post-sincopala este insotita uneori de oligurie, ca urmare a unei secretii crescute de hormon antidiuretic). Nu prezinta tulburari de mictiune patologice: polakiurie, disurie, incontinenta, hematurie. Prezinta senzatie de greata neinsotita de voma si transpiratii profunde in regiunea capului si extremitatiilor membrelor. 4.NEVOIA DE A TE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA Pacientul prezinta sistem osteo-articular integru, morfofunctional. Gradul de miscare se prezinta necorespunzator datorita adinamiei si durerii. Pacientul nu se deplaseaza singur, are tulburari de echilibru mai ales in timpul trecerii din clinostatism in ortostatism (hipotensiune ortostatica). Adopta o pozitie antalgica - decubit lateral drept cu membrele inferioare flectate pe abdomen.
Plateste in siguranta cu cardul bancar si beneficiezi de garantia 200% din partea Proiecte.ro.
